< 아기이유식지원 신청서 >

* 이유식지원 시작일:     년     월     일

엄마 이름			생년월일
입소 년월일	년 월 일
자녀 이름			자녀생년월일	년 월 일
이유식 수령 실거주 주소
연락처			직업(월수입)
이유식 지원 신청 동기
법 정 기 준	맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 (□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □지원 없음)
	□ 법정 한부모 .□ 법정 차상위 □ 일반저소득(기준중위소득 80% 이내) □ 기타( )
	※ 신청하여 결과대기 중인 경우 표기 요망
	신청하여 결과대기 중	□ 맞춤형 기초생활보장제도 □ 법정 한부모 □ 법정 차상위 ___월에 결과발표 예정
주거 상황	형태	□ 전세 □자가 □ 영구임대주택 □ 국민임대주택 ,□ 전세임대주택(SH, LH) □무상(부모, 친척) ,□장기전세 □기타( )
	유형	□ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 무허가 □기타( )
	위치	□지하층 □반지하층 □지상(1층 이상) □기타( )

▪신청일 :       년     월     일

▪신청자 :                  (인)

마리아의집 아기이유식 지원사업 <맘~마:이.지.> 서약서

모	성 명			생년월일
아 동	성 명	<서식4> 싱글맘 아동양육지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 서약서	(□남 □여)	생년월일
주 소
연락처

미혼한부모 (     )은 마리아의집 아기이유식 지원사업 <맘~마:이.지.>의 지원 및 제공 서비스에 동의하며, 아래의 사항을 충분히 이해하고 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. (    )은 베베쿡 가정배달서비스인 이유식을 성실히 수령할 것이며, 타인에게 양      도하지 않으며, 이를 어길 시 아기이유식이 종료되는 것에 이의를 제기하지 않겠습     니다.

2. (    )은 <이유식사업>담당자가 실시하는 가정방문, 상담 등에 적극적으로 협조하      겠습니다.

3. (    )은 주소지 이전, 연락처 변경, 이직, 취업 등으로 신상의 변경사유가 발생     할 시에 <이유식사업>담당자에게 반드시 알리겠습니다.

4. 아동복지법 제17조에 의한 학대행위가 발생하거나, 정당한 사유 없이 <이유식사    업>담당자의 연락을 회피하는 경우, 사전 연락 없이 1주 이상 연락이 두절된       경우, 이유식이 중단되며 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.

년     월      일

작성자 :                     (서명 또는 인)

마리아의집 귀중

< 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 >

아기이유식 지원사업 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집□이용 및 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

➀기본 개인정보 수집□이용

개인정보의 수집 및 이용목적	마리아의집 <아기이유식지원사업>에 관련한 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 3년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 입소일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의를 거부할 경우 마리아의집 지원 및 관련 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함    □ 동의하지 않음

➁개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	개인정보제공이 필요하다가 마리아의집 시설장이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	마리아의집 <이유식 지원사업>과 관련한 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ➀과 ➁의 정보 기재한 내용
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의를 거부할 경우 마리아의집 지원 및 관련 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?         □ 동의함    □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에

동의합니다.

년       월        일

성명:                  (인)

법정대리인:             (인)

마리아의 집 귀중

※ 만14에 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다. 개인정보 제공가자 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.(033/264/0194)

< 이유식지원사업 <맘~마:이.지.> 설문조사 >

※ 이 설문은 이유식지원이 끝난 후에 작성해서 보내주세요.(mary-194@hanmail.net)

<이유식 지원사업: 맘~마: 이.지.>에 대해 만족합니까?

①매우 만족한다  ②만족한다  ③보통이다  ④불만족  ⑤매우 불만족

-만족스러운 점:

-불만족스러운 점:

2. 이유식이 지원되기 전과 후에 엄마와 아기에게 일어난 변화는 무엇입니까?

-이유식이 지원되기 전:

-이유식이 지원된 후의 변화:

3.이유식 지원사업의 지원기간은 만족합니까?

①매우 만족한다  ②만족한다  ③보통이다  ④불만족  ⑤매우 불만족

→불만족이라면 몇 개월이 적절합니까? (        월  )

4. 주)베베쿡 이유식의 가정배달서비스는 만족합니까?

①매우 만족한다  ②만족한다  ③보통이다  ④불만족  ⑤매우 불만족

-만족스러운 점:

-불마족스러운 점:

5.건의사항이나 소감 한마디만 적어주세요.